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特輯報導
2017-08-10
微創遠端橈骨骨折：經驗分享 MIS for Distal Radius Fracture: PQ Sparing Approach
遠端橈骨骨折是一種相當常見的骨折，約佔平時各種骨折的十分之一，特別易見於中老年人，其中又以女性為多。諸如跌倒、車禍等，我們會反射性地伸出手撐地，以保護軀幹免於受到過重的傷害，當應力大於骨頭所能承受的程度，便發生了骨折。骨質疏鬆的病人，其骨頭所能承受的應力比正常骨頭要低很多，所以更容易發生骨折。對於遠端橈骨骨折，治療方式包括：石膏固定、鋼針固定手術、外固定手術、鋼板內固定手術等等，或者混合兩種以上的固定方式；而不管方式為何，都是為了達到幾個目的：穩固的骨折固定、重建關節面，以達到骨折癒合、早期復健、早日恢復手腕功能的目標。
早期對於手腕遠端橈骨骨折，多採取保守的石膏固定 ，雖然此處的骨折癒合速度不錯，發生未癒合或癒合延遲（nonunion or delayed union）之機會相對其他骨折較低，但是一旦癒合後，往往骨頭也長歪了，關節也較為僵硬（wrist joint stiffness）等，諸如拿取較重的物品、開門、轉毛巾等等日常生活的小事，不是無法做到便是較為困難，日後發生創傷後關節炎的風險也高了不少。因此目前採取保守治療的病患，多是如年紀很大、中風本來就行動不便、麻醉或手術風險太高無法接受手術的病人，而日後即使骨折癒合，仍須花相當的心力復健、以期恢復其手腕功能。
手術治療
若採取手術治療，目前大多數的醫師採用的是開放性復位及鋼板內固定手術。所謂的開放性復位就是把傷口打開，在目視下將骨折復位好，而復位好的骨折再以鋼板、螺絲加以固定。但是若骨折太碎，無法將碎掉的骨頭一一對上，我們也可能採取閉鎖性復位、加上經皮鋼針固定。閉鎖性復位就是我們不將傷口打開 ，透過骨科醫師的第三隻眼：X 光機，加上諸如牽引 、扭轉、彎折等方式把骨折「喬」回原本大概的樣貌 ，再由適當的位置插入鋼針固定。
雖然固定的穩定度不如鋼板加螺絲，但因為沒有破壞骨膜（periosteum）及周遭的軟組織，只要加上石膏或外固定的輔助，也能得到不錯的骨折癒合。只不過不管加上石膏或外固定，日後手腕關節的活動度也較差了，待骨折癒合後仍須努力地復健。
傳統的鋼板加螺絲雖然固定效果不錯，但是對於骨質疏鬆的病患，往往還會有螺釘鬆脫的問題，因此近年來發展出互鎖式鋼板（locking plate），亦即在鋼板上的螺釘洞、及螺釘頭，均設計了螺紋，讓螺釘除了鎖在骨頭外，還鎖住鋼板，增加整體固定的強度，減少鬆脫的機會，除此之外許多互鎖式鋼板還設計了符合解剖構造的外型，讓鋼板更服貼於骨頭表面，讓每支螺絲可以盡量固定住骨頭的每一部分；而材質部分，大部分的廠牌也採用鈦合金，增加鋼板與人體的相容度，採用強化不鏽鋼的廠商，也將鋼板打造得非常薄，減少鋼板帶來的異物感。互鎖式鋼板有許多好處，連以往許多非常碎的骨折都可以用互鎖式鋼板得到不錯的治療成效，因此近年來越來越多醫師都改採用互鎖式鋼板，來治療遠端橈骨骨折，而且這種趨勢全世界皆然。不過在台灣，這類互鎖式鋼板因為設計的成本較高，因此健保不予給付 ，民眾若想使用的話必須補足差額。
根據本人的經驗，互鎖式鋼板的確可以得到不錯的治療成效，螺釘鬆脫的機會也減低不少。但也漸漸發現 ，許多病人明明骨折都癒合了，卻覺得手腕不舒服，還有轉毛巾或開門等動作，也覺得較為無力。這是因為在標準的手術步驟中，會將旋前四方肌（pronator quadratus muscle）切開，以得到良好的手術視野 ，然而這條肌肉切開後，即使將其縫合，也會發現病人術後恢復較慢、旋前動作較無力等情形，甚至一些研究報告也指出，即使將其縫合，其恢復的情形與不縫合相去不遠；意思是只要切開這條肌肉，手腕旋前的力量就「回不去了」。因此筆者便開始改變作法 ，採用近來越來越多學者採用的 pronator quadratus sparing approach，意即不切開這條肌肉的手術方式 ，而傷口也進而改良成更加微創。目前累積數十例，幾乎術後第一週就有不錯的 supination/pronation，病人也較快回復日常生活諸如捧碗、開門等動作。
技巧分享
近年來我在遠端幾乎採用橫向傷口、近端縱向傷口，遠端主要是按照 skin crease 的方向，讓未來傷口癒合後可以躲起來、更為美觀，遠端傷口也不需太大。有報告提出只用一個縱向小傷口做 PQ-sparing approach，但要打 proximal screw 時仍然要在 PQ 製造一個 window，面對較碎、復位困難的案例時，醫師心裡苦只能跟自己說。
大部分 distal radius fracture 都是 dorsal comminution with dorsal tilting，所以我會多花一些時間把人工骨塞到 dorsal site、做 volumetric reduction，即使辛苦，但幾乎不再需要使用 K-wire 做暫時性固定，配合 plate leveraging technique1 ，一般都可以有很好的復位成效、restore volar tilt。
近端傷口在根據 plate 長度、量好適當下刀位置後，我採用一般 radius shaft fracture 的 approach，約是 radius 側面、向 volar 移 1cm 左右的位置。這位置對骨科醫師來說相當熟悉，即使傷口小、仍可以迅速找到 radius shaft，但鋼板長度為了閃過 PQ muscle 不能太短。長一點的鋼板有個重要的好處，當橈骨遠端骨折較碎時，術者容易難以判斷其 rotational orientation，而 rotational mal-reduction 未來可能造成 DRUJ subluxation，如筆者在網誌上分享過的 ulnar impaction 案例（圖一），使用較長的鋼板可以靠「近端的 rotational alignment」來抓遠端的，避免 mal-reduction 出現2。較長的鋼板還有一個好處，使用 plate leveraging technique 時會有較佳效果。
自從改採這樣微創的手術方式後，病患的滿意度的確提高。然而術後仍有併發症，比較常見包括 CRPS (Complex Regional Pain Syndrome)、injury to sensory branch of radial nerve 造成大拇指麻木等。 CRPS 是手部外傷及手術不算少見的併發症，目前理論是因為神經受到拉扯或刺激產生過度反射，因此開始採用 PQ-sparing approach 三四年來，我的傷口從「追求越小越好」已經轉變成「夠小即可」。而 sensory branch of radial nerve 則是近端傷口很常遇到的構造，在 dissect 的過程必須萬分小心，近端橫向傷口也不要劃得太外側，以免傷及無辜。
最後跟大家分享的小技巧，就是將鋼板穿過 PQ 下方這步驟，我會將紗布上的帶子剪下（圖二），類似運動醫學手術中常用的帶線技巧，將鋼板從遠端傷口帶進近端傷口，這時候配合 hohmann retractor 將鋼板左搖右擺調整角度，即可把鋼板塞進傷口。而傳統 L-shaped plate 相對來說更容易置入。
若是 metaphyseal comminution 的病例，個人認為也適合使用 PQ-sparing approach。如附圖所示，使用 PQ-sparing approach 可以直接 skip 骨折處，靠著 radial shaft 及 distal screws 就有不錯的復位及固定效果。
Take Home Message
1. PQ-sparing approach is a reliable technique.
2. Longer plate with leveraging technique can attain good volar tilt and rotational alignment of distal fragments.
3. Avoiding over-traction of wound and iatrogenic injury to nerve can minimize risk of complications.
Reference:
1. Leveraging the Plate: Reliably Restoring Volar Tilt of Distal Radius Fractures. McLawhorn AS, Cody EA, Kitay A, Goldwyn EM, Golant A, Quach T. Orthopedics. 2013 Dec;36(12):918-21.
2. http://cutemolin.blogspot.tw/2015/05/ulnar-impaction-syndrome.html
早期對於手腕遠端橈骨骨折，多採取保守的石膏固定 ，雖然此處的骨折癒合速度不錯，發生未癒合或癒合延遲（nonunion or delayed union）之機會相對其他骨折較低，但是一旦癒合後，往往骨頭也長歪了，關節也較為僵硬（wrist joint stiffness）等，諸如拿取較重的物品、開門、轉毛巾等等日常生活的小事，不是無法做到便是較為困難，日後發生創傷後關節炎的風險也高了不少。因此目前採取保守治療的病患，多是如年紀很大、中風本來就行動不便、麻醉或手術風險太高無法接受手術的病人，而日後即使骨折癒合，仍須花相當的心力復健、以期恢復其手腕功能。
手術治療
若採取手術治療，目前大多數的醫師採用的是開放性復位及鋼板內固定手術。所謂的開放性復位就是把傷口打開，在目視下將骨折復位好，而復位好的骨折再以鋼板、螺絲加以固定。但是若骨折太碎，無法將碎掉的骨頭一一對上，我們也可能採取閉鎖性復位、加上經皮鋼針固定。閉鎖性復位就是我們不將傷口打開 ，透過骨科醫師的第三隻眼：X 光機，加上諸如牽引 、扭轉、彎折等方式把骨折「喬」回原本大概的樣貌 ，再由適當的位置插入鋼針固定。
雖然固定的穩定度不如鋼板加螺絲，但因為沒有破壞骨膜（periosteum）及周遭的軟組織，只要加上石膏或外固定的輔助，也能得到不錯的骨折癒合。只不過不管加上石膏或外固定，日後手腕關節的活動度也較差了，待骨折癒合後仍須努力地復健。
傳統的鋼板加螺絲雖然固定效果不錯，但是對於骨質疏鬆的病患，往往還會有螺釘鬆脫的問題，因此近年來發展出互鎖式鋼板（locking plate），亦即在鋼板上的螺釘洞、及螺釘頭，均設計了螺紋，讓螺釘除了鎖在骨頭外，還鎖住鋼板，增加整體固定的強度，減少鬆脫的機會，除此之外許多互鎖式鋼板還設計了符合解剖構造的外型，讓鋼板更服貼於骨頭表面，讓每支螺絲可以盡量固定住骨頭的每一部分；而材質部分，大部分的廠牌也採用鈦合金，增加鋼板與人體的相容度，採用強化不鏽鋼的廠商，也將鋼板打造得非常薄，減少鋼板帶來的異物感。互鎖式鋼板有許多好處，連以往許多非常碎的骨折都可以用互鎖式鋼板得到不錯的治療成效，因此近年來越來越多醫師都改採用互鎖式鋼板，來治療遠端橈骨骨折，而且這種趨勢全世界皆然。不過在台灣，這類互鎖式鋼板因為設計的成本較高，因此健保不予給付 ，民眾若想使用的話必須補足差額。
根據本人的經驗，互鎖式鋼板的確可以得到不錯的治療成效，螺釘鬆脫的機會也減低不少。但也漸漸發現 ，許多病人明明骨折都癒合了，卻覺得手腕不舒服，還有轉毛巾或開門等動作，也覺得較為無力。這是因為在標準的手術步驟中，會將旋前四方肌（pronator quadratus muscle）切開，以得到良好的手術視野 ，然而這條肌肉切開後，即使將其縫合，也會發現病人術後恢復較慢、旋前動作較無力等情形，甚至一些研究報告也指出，即使將其縫合，其恢復的情形與不縫合相去不遠；意思是只要切開這條肌肉，手腕旋前的力量就「回不去了」。因此筆者便開始改變作法 ，採用近來越來越多學者採用的 pronator quadratus sparing approach，意即不切開這條肌肉的手術方式 ，而傷口也進而改良成更加微創。目前累積數十例，幾乎術後第一週就有不錯的 supination/pronation，病人也較快回復日常生活諸如捧碗、開門等動作。
技巧分享
近年來我在遠端幾乎採用橫向傷口、近端縱向傷口，遠端主要是按照 skin crease 的方向，讓未來傷口癒合後可以躲起來、更為美觀，遠端傷口也不需太大。有報告提出只用一個縱向小傷口做 PQ-sparing approach，但要打 proximal screw 時仍然要在 PQ 製造一個 window，面對較碎、復位困難的案例時，醫師心裡苦只能跟自己說。
大部分 distal radius fracture 都是 dorsal comminution with dorsal tilting，所以我會多花一些時間把人工骨塞到 dorsal site、做 volumetric reduction，即使辛苦，但幾乎不再需要使用 K-wire 做暫時性固定，配合 plate leveraging technique1 ，一般都可以有很好的復位成效、restore volar tilt。
近端傷口在根據 plate 長度、量好適當下刀位置後，我採用一般 radius shaft fracture 的 approach，約是 radius 側面、向 volar 移 1cm 左右的位置。這位置對骨科醫師來說相當熟悉，即使傷口小、仍可以迅速找到 radius shaft，但鋼板長度為了閃過 PQ muscle 不能太短。長一點的鋼板有個重要的好處，當橈骨遠端骨折較碎時，術者容易難以判斷其 rotational orientation，而 rotational mal-reduction 未來可能造成 DRUJ subluxation，如筆者在網誌上分享過的 ulnar impaction 案例（圖一），使用較長的鋼板可以靠「近端的 rotational alignment」來抓遠端的，避免 mal-reduction 出現2。較長的鋼板還有一個好處，使用 plate leveraging technique 時會有較佳效果。
自從改採這樣微創的手術方式後，病患的滿意度的確提高。然而術後仍有併發症，比較常見包括 CRPS (Complex Regional Pain Syndrome)、injury to sensory branch of radial nerve 造成大拇指麻木等。 CRPS 是手部外傷及手術不算少見的併發症，目前理論是因為神經受到拉扯或刺激產生過度反射，因此開始採用 PQ-sparing approach 三四年來，我的傷口從「追求越小越好」已經轉變成「夠小即可」。而 sensory branch of radial nerve 則是近端傷口很常遇到的構造，在 dissect 的過程必須萬分小心，近端橫向傷口也不要劃得太外側，以免傷及無辜。
最後跟大家分享的小技巧，就是將鋼板穿過 PQ 下方這步驟，我會將紗布上的帶子剪下（圖二），類似運動醫學手術中常用的帶線技巧，將鋼板從遠端傷口帶進近端傷口，這時候配合 hohmann retractor 將鋼板左搖右擺調整角度，即可把鋼板塞進傷口。而傳統 L-shaped plate 相對來說更容易置入。
若是 metaphyseal comminution 的病例，個人認為也適合使用 PQ-sparing approach。如附圖所示，使用 PQ-sparing approach 可以直接 skip 骨折處，靠著 radial shaft 及 distal screws 就有不錯的復位及固定效果。
Take Home Message
1. PQ-sparing approach is a reliable technique.
2. Longer plate with leveraging technique can attain good volar tilt and rotational alignment of distal fragments.
3. Avoiding over-traction of wound and iatrogenic injury to nerve can minimize risk of complications.
Reference:
1. Leveraging the Plate: Reliably Restoring Volar Tilt of Distal Radius Fractures. McLawhorn AS, Cody EA, Kitay A, Goldwyn EM, Golant A, Quach T. Orthopedics. 2013 Dec;36(12):918-21.
2. http://cutemolin.blogspot.tw/2015/05/ulnar-impaction-syndrome.html
